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华润水泥(龙岩)有限公司“9·9”一般机械伤害事故调查报告
发布时间:2019-06-07 17:12
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  2018年9月9日凌晨2:50时许,华润水泥(龙岩)有限公司在维修石灰石破碎机转子时发生一起机械伤害事故,造成2人死亡,直接经济损失约330万元。

  事故发生后,区委、区政府高度重视,9月9日上午,区委区政府领导带领区安监局及岩山镇政府主要领导赶往事故现场,指导事故调查和善后处理工作。

  依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号),受新罗区人民政府委托,2018年9月9日上午,新罗区安监局依法牵头组织区总工会、监察委、经信局、岩山镇政府和市公安局新罗分局等相关部门人员组成事故调查组前往事故现场调查、取证,并委托专家对本起事故进行技术鉴定。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验,对相关信息、数据资料、事实材料、相关证据综合分析,查明了事故发生的经过、直接原因、间接原因、人员受伤情况及直接经济损失,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将事故调查结果报告如下:

  一、基本情况

  (一)企业基本情况

  华润水泥(龙岩)有限公司(以下简称:华润龙岩公司)成立于2009年3月30日,法定代表人:纪友红,公司住所:龙岩市新罗区岩山乡元青村,社会信用统一代码为91350800685087478G,注册资本:3328万美元,公司类型为有限责任公司(台港澳法人独资),经营范围:水泥、水泥熟料及新型建材生产、销售;水泥技术咨询与设备安装;纯低温余热发电;石灰石销售。

  (二)相关方基本情况

  1.福建省中瑞装备制造科技有限公司(以下简称:中瑞公司)成立于2010年11月10日,法定代表人:郑学应,公司住所:永安市尼葛工业区北区1998号,类型:有限责任公司,注册资本:壹仟万圆整,经营范围:机电一体化成套设备、高新技术新型材料、非标设备及钢结构件、专用汽车车厢改造的研发、生产、销售;设备安装和技术服务;废旧物资回收;金属材料销售;专业从事硬面再生修复;机械设备产品的研发、制造、加工、销售。

  2.福建省瑞艺机械设备安装有限公司(以下简称:瑞艺公司)成立于2003年6月23日,法定代表人:郑学应,公司住所:永安市曹远镇大兴工业园区,统一社会信用代码:913504817513715906,注册资本1260万圆整,公司类型:有限责任公司,经营范围:机电设备安装(二级),钢结构工程,防腐保温工程;城市及道路照明工程;专业从事硬面再生修复;机械设备产品的科研开发、制造、加工、销售;设备大修、技术改造;非标设备制作、安装业务;技术服务;生料库、水泥库清理。

  (三)石灰石破碎机转子维修项目基本情况

  2018年2月10日,华润龙岩公司和中瑞公司签订了《石灰石破碎机转子总成修复合同》,合同编号C1650421856571,合同规定:乙方(中瑞公司)承诺转子总成修复完成后本体正常使用时间为一年,质保期内因转子修复存在缺陷造成损坏的,如变形、断裂、掉块等非正常磨损情况的,乙方应立即无条件进厂免费进行维修,确保能继续使用。

  8月10日,中瑞公司完成石灰石破碎机转子修复工作并运送到华润龙岩公司,8月21日,华润龙岩公司利用停窑检修期间更换好破碎转子,于8月27日破碎机投入生产。9月4日,破碎机开机前检查时发现多处转子锤轴孔颈处圆盘开裂,华润龙岩公司要求中瑞公司给予修复。

  9日6日下午,中瑞公司技术员钱晓龙带领维修人员史文祥、陈爱民和贾军伟到达华润龙岩公司,其中带班的史文祥属于瑞艺公司员工,钱晓龙、陈爱民和贾军伟属于中瑞公司员工,史文祥持有焊工特种作业证,有效期限:2017.03.09-2023.03.09,未见陈爱民的焊工特种作业证,贾军伟是辅工。

  华润龙岩公司与中瑞公司未签订《破碎机转子维修安全环保协议》,未明确双方的安全责任。中瑞公司技术员钱晓龙与华润龙岩公司矿山部助理经理郭志峰商讨完《石灰石破碎机转子锤轴孔劲开裂修复检修施工方案》后,当日16时左右离开华润龙岩公司。

  9月7日至9日凌晨,利用夜班停机时段(0:00-8:00),对破碎机转子锤轴孔劲进行焊接修复。

  (四)事故现场勘验、相关信息、数据资料、事实材料、相关证据综合分析

  1、石灰石单段锤式破碎机(型号:LPC1020R22-1 ,驱动电机功率900KW),上壳体,前后门均处于打开状态。

  2、破碎机旁收尘器柱子有控制箱两个,外观完好,一个上端红字标有“破碎机”字样,字迹模糊(夜间很难看清楚),另一个相似的控制箱面上也看不清标有“收尘风机”字样。两个控制箱距离约5米。

  3、配电室内破碎机抽屉柜处于停电状态,并上锁。(特别说明:此处与发生事故时不符,华润龙岩公司人员解释施救时为防止再次出现意外将抽屉柜退出并上锁挂牌,可采信。)

  4、值班室桌上放有9月8日停电申请单、停电受理单、停电回执单各一份,手续完整,未见9月9日停电申请单、停电受理单、停电回执单。

  5、值班室内墙上挂有《机械维修安全操作规程》、《矿山部破碎工段电气维修工岗位安全职责》等牌子。

  6、值班室桌上放一张9月9日办理的《进入有限空间作业许可证》载明:存在转动设备伤害,转动设备已办理停电手续,并已停电等相关内容。除作业负责人在“确认安全措施已落实”栏未签名外,安全监护人、安全员及作业部门均已签名(本许可证不需公司领导签发)。

  7、龙岩市公安局岩山派出所提供的《居民死亡证明》显示,陈爱民死亡原因:胸腹腔脏气损伤(尸体已解剖),贾军伟死亡原因:失血性休克(尸体已解剖)。 

  二、事故发生经过及施救情况

  史文祥和陈爱民、贾军伟于9月9日凌晨0时许到达华润龙岩公司矿山部破碎岗位,破碎岗位的值班人员是巡维工陈东峰、戴万辉,当时破碎机还没有关掉,值班人员叫史文祥和陈爱民、贾军伟到值班室等候。

  0:15时许,破碎机停下了,值班人员把破碎机的盖子打开,史文祥和陈爱民、贾军伟就过去准备焊机、刨把等工具,签完《进入有限空间作业许可证》以后,在0:20时许史文祥先进去破碎机里面进行刨缝,陈爱民、贾军伟在临时雨棚下面休息。期间,陈爱民询问戴万辉破碎机的收尘风机开关位置,戴万辉带陈爱民现场指认收尘风机开关的位置,随后陈东峰、戴万辉进行更换板喂机链板螺栓作业,2:30时许完成后去0505皮带输送机更换托辊。

  2:35时许史文祥从破碎机出来,陈爱民、贾军伟两个拉着焊把进入破碎机,焊了一段时间后,陈爱民喊史文祥说:“把风机打开”。史文祥就去值班室找值班人员,但是值班室没人,史文祥喊了也没有人回应,史文祥就回来问陈爱民:“风机开关在哪里?”,陈爱民说:“就在外面那个铁柱子上”。史文祥就过去旁边的铁柱子,左右观察了一下,左边有1个控制箱,右边也有1个控制箱,其中1个控制箱上面有钥匙,还有个绿色的按钮,控制箱上面没有标志牌,史文祥就按绿色的按钮,没有反应,然后史文祥又问了陈爱民风机开关在哪里,陈爱民说:“就外面那个铁柱子上的开关”。然后史文祥就扭了一下钥匙,再按下绿色按钮,忽然听到“砰”的一声。史文祥就赶紧关钥匙,大概2秒左右时间把钥匙关掉了。史文祥赶紧跑到破碎机检修现场,看到陈爱民在叫喊,贾军伟被压到里面去了,看不清楚。史文祥就赶紧跑到值班室大声喊:“有没有人啊,出事了。”史文祥马上打电话给华润龙岩公司的现场负责人矿山部助理经理郭志锋和“110”报警。        

  2:50时许,华润龙岩公司矿山部助理经理郭志锋接到报告后立即通知巡维工吕木金(班长)、陈东峰、戴万辉等赶到破碎车间施救,并报告公司调度。调度立即组织人员赶赴现场,并用电话逐级报告相关管理人员和公司副总经理温豪林、总经理吴行才,公司领导下达启动公司应急救援预案指令。大概过了15分钟,值班人员陈东峰、戴万辉赶到现场,开始进行施救。

  被转子锤头卡在下面的贾军伟没有声音,也看不清楚,卡在上面的陈爱民在呼救,屁股那边被锤头压住,锤头一个200多斤,空间很小,救援难度很大。救援人员商量决定在锤头焊一个吊钩将锤头提取,在3:30时许“120”急救人员赶到,现场医生问陈爱民要不喝水,要不要点滴,陈爱民说不要,一直叫要拉他出来。大概在4:31时许,救援人员把锤头托起,救出陈爱民,抬到担架,经抢救无效死亡。之后,救援人员拆掉前面两块篦子板,4:28时许“119”消防人员赶到现场进行施救,在5:45时许贾军伟被救出,经医生确认已死亡。                 

  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

  本起事故共造成2人死亡,直接经济损失约330 万元,人员伤亡情况详见下表:

  姓名

  性别

  年龄

  住址

  工种

  培训

  情况

  伤害

  程度

  陈爱民

  男

  54

  河南省确山县

  焊工

  有

  死亡

  贾军伟

  男

  31

  河南省安阳县

  辅工

  有

  死亡

  四、事故原因分析及性质

  (一)直接原因

  作业人员史文祥准备启动收尘风机时,把破碎机启动按钮当成收尘风机启动按钮,误操作启动了破碎机,把正在焊补转子的陈爱民和贾军伟卷入转子和蓖子之间挤压受伤造成死亡。     

  (二)间接原因

  1、承包方中瑞公司对外派工作人员安全教育培训、安全技术交底和安全管理不到位;检修作业人员安全意识淡薄,未确认停电情况下进行施工作业。

  2、发包方华润龙岩公司检修现场重要标识不清晰,夜班管理人员不足,现场安全管理不到位,安全教育培训不到位;从业人员未按规定对检修设备做好停电挂牌工作,未按规定办理《进入有限空间作业许可证》,作业现场监督检查、协调不到位。

  (三)事故性质

  事故调查组通过对事故进行广泛的调查、取证和分析,认为本起事故是一起一般生产安全责任事故。

  五、事故的责任认定及对事故单位和责任者的处理建议

  (一)事故责任的认定以及对事故责任人员的处理建议 

  1、史文祥,非中共党员,瑞艺公司焊工,安全意识薄弱,误把破碎机启动按钮当成收尘风机启动按钮,擅自操作启动了破碎机,导致事故的发生。对本起事故的发生负有直接责任,建议司法机关追究其刑事责任。

  2、蓝峰,非中共党员,中瑞公司安全员,对从业人员的安全教育培训和安全技术交底不到位,对本起事故的发生负有主要责任,建议中瑞公司依据企业规定给予其撤职处分。

  3、钱晓龙,非中共党员,中瑞公司技术部主任,破碎机检修安全技术交底不到位,对本起事故的发生负有主要责任,建议中瑞公司依据企业规定给予其降级处分。

  4、陈东峰,非中共党员,华润龙岩公司破碎运维工段技工,未按规定办理停电手续,未履行现场监督检查、协调职责,对本起事故的发生负有主要责任,建议华润龙岩公司依据企业规定给予其行政处分。

  5、戴万辉,非中共党员,华润龙岩公司破碎运维工段技工,未按规定办理停电手续,未履行现场监督检查、协调职责,对本起事故的发生负有主要责任,建议华润龙岩公司依据企业规定给予其行政处分。

  6、吕木金,中共党员,华润龙岩公司破碎运维工段班长,对从业人员的安全教育培训不到位,对本起事故的发生负有主要责任,建议中共华润水泥(福建)股份有限公司委员会纪检监察部门对其作出处理。

  7、沈林清,非中共党员,华润龙岩公司安环部派驻矿山部安全员,对从业人员的安全教育培训不到位,未及时发现并纠正检修现场设备未停机挂牌和未办理《进入有限空间作业许可证》,现场监督检查不到位,对本起事故的发生负有主要管理责任,建议华润龙岩公司依据企业规定给予其撤职处分。

  8、郭志锋,非中共党员,华润龙岩公司矿山部助理经理,未安排夜间检维修作业现场专职监督管理人员,且对维修作业人员安全技术交底不到位,对本起事故的发生负有主要管理责任,建议华润龙岩公司依据企业规定给予其免职处分。

  9、覃德波,非中共党员,华润龙岩公司矿山部经理,未有效督促从业人员严格执行设备检维修等规章制度和安全操作规程,对本起事故的发生负有重要管理责任,建议华润龙岩公司依据企业规定给予其降级处分。

  10、林贤岳,非中共党员,华润龙岩公司安环部安全员,对从业人员的安全生产教育和培训不到位,对本起事故的发生负有重要管理责任,建议华润龙岩公司依据企业规定给予其行政处分。

  11、陈清洪,中共党员,华润龙岩公司机电部副经理(主持工作),对相关方的资格审查不严,未与相关方签订安全环保协议,场地安全培训、安全告知、技术交底和风险防控措施的告知不到位,对本起事故的发生负有重要管理责任,建议中共华润水泥(福建)股份有限公司委员会纪检监察部门对其作出处理。

  12、陈赐成,中共党员,华润龙岩公司安环部经理,对相关方的资格审查不严,未督促落实对从业人员的安全生产教育培训和安全技术交底,安全监管不力,对本起事故的发生负有管理责任,建议中共华润水泥(福建)股份有限公司委员会纪检监察部门对其作出处理。

  13、郑学应,非中共党员,中瑞公司总经理,安全生产第一责任人,安全生产教育和培训责任落实不到位,未有效督促、检查安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,未履行安全管理职责,对本起事故的发生负有重要领导责任,建议新罗区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定对其实施2017年度收入7.2万元的30%行政处罚, 合计罚款2.16万元。

  (二)对有关责任单位实施行政处罚的建议

  1.福建省中瑞装备制造科技有限公司,对从业人员的安全教育培训不到位,致使作业人员安全意识淡薄,未确认停电情况下进行施工作业,未配备现场管理人员,现场安全管理不到位,造成发生2人死亡的事故,建议新罗区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,对其实施罚款人民币35万元整的行政处罚。

  2.建议华润水泥(福建)股份有限公司对华润水泥(龙岩)有限公司进行通报批评,并约谈主要负责人。

  (三)福建省中瑞装备制造科技有限公司应按国家有关规定对其死者直系亲属给予抚恤补偿。

  六、事故防范和整改措施

  1.福建省中瑞装备制造科技有限公司应深刻吸取事故教训,切实落实安全生产主体责任,建立健全本单位安全生产责任制、危险作业安全管理制度、设备检维修管理制度并严格落实,按规定对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识和安全操作技能。

  2.华润水泥(龙岩)有限公司应严格落实相关方安全管理制度,与相关方补充完善安全环保协议,配备作业现场监督管理人员,告知作业人员现场存在的危险因素和安全防护措施,在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上,设置明显的安全警示标志,加强全过程安全管理,防止类似事故再次发生。

  3.福建省中瑞装备制造科技有限公司和华润水泥(龙岩)有限公司要认真分析事故原因,举一反三,并进行全面的事故隐患排查,及时发现并消除事故隐患,建立事故隐患信息档案。

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