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浙江银建装饰工程有限公司龙岩建发富力玺院B标段“3·29”高处坠落事故调查报告
发布时间:2019-07-15 17:03
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  2019年3月29日7:20时许,浙江银建装饰工程有限公司承建的龙岩建发富力·玺院B标段公共门厅及电梯轿厢精装修工程发生一起高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失约140万元。

  3月29日,龙岩经济技术开发区(龙岩高新区)管委会发函商请新罗区人民政府对本起事故进行调查,新罗区应急局根据新罗区人民政府关于《龙岩经济技术开发区(龙岩高新区)管委会关于商请委托调查浙江银建装饰工程有限公司发生人员死亡事故的函》(龙经管委函〔2019〕7号)的批示,依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号),受新罗区人民政府委托,2019年3月29日上午,新罗区应急局依法牵头组织区总工会、纪委监委、住建局、东肖镇政府、市公安局东肖派出所、经开区安监局、经开区住建局等相关部门人员组成事故调查组前往事故现场调查、取证,并委托专家对本起事故进行技术鉴定。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验,对相关信息、数据资料、事实材料、相关证据综合分析,查明了事故发生的经过、直接原因、间接原因、人员受伤情况及直接经济损失,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将事故调查结果报告如下:

  一、基本情况

  (一)工程建设项目基本情况

  建发富力·玺院B标段公共门厅及电梯轿厢精装修工程,地点:龙岩市新罗区龙岩大道与兴业路交叉口西北角,为小高层住宅和高层住宅,一层地下室,总建筑面积约7.6万m2,装修面积7035.21m2。施工范围:7栋14-27层的高层住宅,一层地下室;工程造价:12566366.00元;合同工期:2019.3.1—2019.6.28。项目经理周仁涛,建筑工程一级建造师,证书编号:00244511。施工单位:浙江银建装饰工程有限公司,监理单位:厦门兴海湾工程管理有限公司,建设单位:龙岩利荣房地产开发有限公司。

  (二)企业基本情况

  浙江银建装饰工程有限公司成立于1995年05月12日,法定代表人:叶友希,公司住所:浙江省杭州市拱墅区中联大厦2幢1001室,统一社会信用代码为91330000142931433W(2/4),注册资本:壹亿元整,公司类型为私营有限责任公司,经营范围:建筑装饰设计与施工,建筑幕墙工程、消防设施工程、建筑机电安装工程、城市及道路照明工程、钢结构工程、电子与智能化工程的设计、施工,机电工程施工总承包,防水防腐保温工程、通信工程、建筑工程的施工(凭资质证书经营);......。建筑业企业资质证书编号:D233209602,安全生产许可证编号:(浙)JZ安许证字[2005]010877。

  厦门兴海湾工程管理有限公司成立于1997年04月01日,法定代表人:缪存旭,公司住所:厦门市集美区杏林湾路478号902单元,统一社会信用代码为913502112601177740,注册资本:壹仟万元整,公司类型为法人商事主体【有限责任公司(自然人投资或控股)】,业务范围:房屋建筑工程监理甲级,市政公用工程监理甲级。工程监理资质证书编号:E135001761-8/7。

  (三)事故现场勘验和相关资料基本情况

  事故发生地点为建发富力·玺院B标段1#楼首层公共门厅。现场勘查情况:

  1、现场为吊顶油漆涂装施工,采用定型门式脚手架作为操作平台(该定型脚手架有产品合格证),架宽为2.7米,该门式脚手架的钢制脚手板处离地面高度为3.4米,现场搭设好以后施工单位未经验收投入使用。脚手板平台上放置有一装修用的油漆桶但未发现吊顶有开始油漆涂装施工的迹象,脚手板平台未设置防护栏杆。

  2、在门式脚手操作平台架的剪刀斜拉杆上有几处黄泥土脚印痕迹,在水平横杆上也有几处黄泥土痕迹(约1.7米高度)。

  3、在门式脚手操作平台架平台顶层上有一条提升用的尼龙绳索垂挂于架顶并垂直延伸至地面上。

  4、在门式脚手操作平台架靠公共门厅进门口处有一人员坠落至地面的痕迹。施工现场未见醒目的安全警示标志。

  龙岩市公安局东肖派出所提供的《居民死亡证明》显示,曹林江死亡原因:颅脑损伤。 

  二、事故发生经过及施救情况

  2019年3月29日早上7点,浙江银建装修工程有限公司建发富力·玺院B标段1#楼首层公共门厅装修木工曹林江、翟志和开始上班,因工序需要,准备进行1#楼首层公共门厅装修分项工程吊顶油漆施工。翟志和在里面楼梯从二楼往一楼进行搬运施工临时用电配电箱和太阳灯等施工设备,7:20左右,当翟志和搬完配电箱来到1#楼首层公共门厅安装太阳灯时,发现曹林江躺在门式脚手操作平台架底部的地面上,头上安全帽脱落在距离头部20cm处,仰面、头部朝西面,额头和鼻孔均有流血现象。翟志和立即对其进行呼叫并掐人中、掐脚施救,但曹林江没有反应。翟志和立即向相关管理人员报告,现场管理人员杨永飞接到报告后立即赶赴现场,并打电话给班组长成凯,成凯赶到现场后与翟志和一起立即对其再次进行现场施救,发现曹林江仍处于昏迷状态,立即拨打“120”急救电话。为了节省救援时间,杨永飞、成凯、翟志和及其他工友用木板一起把曹林江抬到工地大门口,随后项目经理周仁涛赶到现场。7:40左右,“120”急救人员到达了事故现场,立即对曹林江进行检查和抢救,经医护人员全力抢救,发现曹林江已无生命迹象,确认死亡。7:59分,杨永飞拨打“110”报警电话,通知建设单位、监理单位,并向新罗区应急局报告。                 

  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

  本起事故共造成1人死亡,直接经济损失约140万元,人员伤亡情况详见下表:

  姓名

  性别

  年龄

  住址

  工种

  培训

  情况

  伤害

  程度

 曹林江

  男

  50

  江苏省通州市

  装修木工

  有

 死亡

  四、事故原因分析及性质

  (一)直接原因

  作业人员曹林江,安全意识薄弱,不具备施工作业的基本安全知识和安全操作技能,未正确佩戴好安全帽,违章冒险攀爬门式脚手操作平台架的剪刀斜拉杆,攀爬上架过程中鞋底打滑坠落,导致事故的发生。     

  (二)间接原因

  1、施工单位安全技术交底和安全教育培训不到位,作业场所和工作岗位存在的危险因素未向从业人员告知到位,未监督、教育从业人员按规范佩戴使用劳动防护用品、正确攀爬门式脚手操作平台架。

  2、施工单位未建立安全生产责任制,作业现场未设置醒目的安全警示标志,对作业人员的佩戴安全帽、攀爬门式脚手操作平台架等安全检查和现场安全管理不到位。

  (三)事故性质

  事故调查组通过对事故进行广泛的调查、取证和分析,认为本起事故是一起一般生产安全责任事故。

  五、事故的责任认定及对事故单位和责任者的处理建议

  (一)事故责任的认定以及对事故责任人员的处理建议 

  1、曹林江,浙江银建装饰工程有限公司装修木工,安全意识薄弱,不具备施工作业的基本安全知识和安全操作技能,未按规定做好安全防护措施,违反安全生产操作规程,冒险攀爬门式脚手操作平台架的剪刀斜拉杆,攀爬上架过程中鞋底打滑坠落,违章冒险作业,导致事故发生,对本起事故的发生负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,不予追究。

  2、成凯,非中共党员,浙江银建装饰工程有限公司班组长,班前安全教育不到位,作业场所和工作岗位存在的危险因素未向从业人员告知到位,对本起事故的发生负有主要责任,建议浙江银建装饰工程有限公司依据企业规定对其作出严肃处理。

  3、张利红,非中共党员,浙江银建装饰工程有限公司安全员,对从业人员的安全教育培训和隐患排查治理不到位,对本起事故的发生负有主要责任,建议浙江银建装饰工程有限公司依据企业规定对其作出严肃处理。

  4、杨永飞,非中共党员,浙江银建装饰工程有限公司技术员,现场安全管理和安全技术交底不到位,对本起事故的发生负有主要责任,建议浙江银建装饰工程有限公司依据企业规定对其作出严肃处理。

  5、李绍杰,非中共党员,浙江银建装饰工程有限公司技术员,木工天花吊顶作业安全技术交底不到位,对本起事故的发生负有主要责任,建议浙江银建装饰工程有限公司依据企业规定对其作出严肃处理。

  6、杨廷宾,非中共党员,厦门兴海湾工程管理有限公司专业监理工程师,监督施工单位开展安全教育培训工作和现场监督检查不到位,对本起事故的发生负有主要责任,建议厦门兴海湾工程管理有限公司依据企业规定对其作出严肃处理。

  7、罗春水,非中共党员,厦门兴海湾工程管理有限公司总监理工程师,督促施工单位开展安全教育培训和安全技术交底工作不到位,现场监督管理不到位,对本起事故的发生负有主要管理责任,建议厦门兴海湾工程管理有限公司依据企业规定对其作出严肃处理。

  8、周仁涛,非中共党员,浙江银建装饰工程有限公司龙岩建发富力玺院B标段项目经理,安全生产第一责任人,未建立安全生产责任制,安全生产教育和培训责任落实不到位,未有效督促、检查安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,未履行安全管理职责,对本起事故的发生负有重要领导责任,建议新罗区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定对其实施罚款2018年度收入18万元的30%行政处罚, 合计罚款5.4万元。

  (二)对有关责任单位实施行政处罚的建议

  浙江银建装饰工程有限公司,对从业人员的安全教育培训和安全技术交底不到位,致使作业人员安全意识淡薄,违章冒险作业,现场安全管理和安全检查不到位,造成发生1人死亡的事故,建议新罗区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,对其实施罚款人民币20万元整的行政处罚。

  (三)浙江银建装饰工程有限公司应按国家有关规定对其死者直系亲属给予抚恤补偿。

  六、事故防范和整改措施

  1.浙江银建装饰工程有限公司应深刻吸取事故教训,切实落实安全生产主体责任,建立健全本单位安全生产责任制并严格落实,完善生产安全事故应急预案,按规定对从业人员进行安全生产教育培训和安全技术交底,熟悉劳动防护用品的使用和安全操作规程,保证从业人员具备必要的安全生产知识和安全操作技能。

  2.浙江银建装饰工程有限公司应按规定对门式脚手操作平台架进行验收合格后投入使用,并按规范设置脚手板平台防护栏杆,作业现场设置明显的安全警示标志,并加强全过程安全管理,防止类似事故再次发生。

  3.浙江银建装饰工程有限公司、厦门兴海湾工程管理有限公司应高度重视并认真分析事故原因,举一反三,并进行全面的事故隐患排查,及时发现并消除事故隐患,建立事故隐患信息档案。

 

  浙江银建装饰工程有限公司龙岩建发富力玺院

  B标段“3·29”高处坠落事故调查组    

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