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福建龙麟矿业有限公司曹溪黄洋石灰石矿“5·9”冒顶片帮事故调查报告
发布时间:2019-07-19 10:45
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  2019年5月9日12点50分左右,福建龙麟矿业有限公司曹溪黄洋石灰石矿+636硐西穿脉1号工作面发生一起顶板事故,死亡1人,5月10日上午8点我局接到该矿的事故报告。受区政府委托,区应急局于5月10日依法牵头组织区纪委监委、自然资源局、矿产品管理总站、总工会、市公安局曹溪派出所、曹溪街道办事处等有关部门人员组成事故调查组赶赴事故现场,对本起事故展开调查、取证。事故调查组委托专家对本起事故进行技术鉴定。现将事故调查情况报告如下:

  一、事故单位基本情况

  (一)曹溪黄洋石灰石矿基本情况

  福建龙麟矿业有限公司曹溪黄洋石灰石矿位于龙岩市南东方向直径约14公里,至龙麟集团旋窑生产线约10公里,矿山行政隶属曹溪街道黄洋村管辖,上世纪80年代就有进行小规模的露天开采,90年代中期转入地下开采,矿山经过几轮的资源整合、重组,属证照齐全矿山企业,公司营业执照统一社会信用代码:91350800M00016GUXE,法人代表:陈胜斌,该矿核定开采规模为 60 万吨/年,开采矿种:水泥用石灰岩,开采方式:地下开采,矿区面积2.154 km2,该矿采用平硐+斜坡道开拓,采矿方法为:房柱法,运输方式为:自卸汽车运输,采矿许可证号:C3508002010127120094495,目前矿山已形成两个系统,即石尾系统(安全许可证编号(闽)FM安许证字[2017]FY20号、有效期2017.12.15至 2020.12.14 )和仙人系统(安全许可证编号:(闽)FM安许证字[2018]F6号、有效期2018.8.15至 2021.8.14)。事故地点位于石尾采区+636硐+605中段西巷1号工作面。

  矿山共有职工27人,其中安全管理人员7人,井下采掘工16人,杂工4人,其安全生产管理组织机构设置情况:矿长陈国鑫、生产副矿长王建军、行政副矿长翁先哲。    

  (二)事故地点基本情况

  事故地点:工作面位于石尾采区新硐(+636硐),+636硐+605中段西巷1号工作面,巷道全长约70米,目测断面宽约10m,高约10m,掘进工作面掘进段岩性为三叠系下统溪口组灰岩,工作面顶部节理裂隙较发育,有二条呈近30°交叉的裂隙带,岩石受节理切割后呈不规则的块状,巷道顶部出现滴水现象。

  二、事故发生经过、事故救援情况和事故类别

  (一)事故发生经过

  2019年5月9日早上,黄洋石灰石矿工人黄训伦和黄训香下井作业。6时30分左右,两人到达+636硐西穿脉1号工作面(以下简称1号工作面),7时左右开始打眼作业。7时30分左右,该矿生产副矿长王建军和安全检查工陈东山先后来到该工作面检查,交代黄训伦和黄训香先平整底板才能打眼。11时30分左右,黄训伦和黄训香打完20个炮眼后开始装药连线。此时王建军回到该工作面,知道他们要放炮,便出到+605中段主巷路口警戒,正好遇到陈东山,于是两人一起在此警戒。12点30分左右该工作面放炮,放炮时黄训香在1号工作面出来拐弯避炮处起爆放炮,黄训伦在西穿脉口部警戒。听到炮声后,陈东山去+580中段工作面接地线,王建军便出井了,两人没有进工作面清点人员并督促其撤离。起爆后20分钟左右,准备出井的黄训伦喊了三遍黄训香名字,但无应答,黄训伦便进1号工作面去找黄训香。黄训伦来到距工作面迎头约十米处时,看见黄训香倒在工作面刚爆破完的地板碎石渣上,面朝工作面外面,身上没有石头压住,手上没有拿东西,两只耳朵有流血,头部有伤口,安全帽已脱落在其旁边,一只小腿断裂。

  (二)事故救援情况

  黄训伦发现黄训香出事后,立刻上前去扶他并叫喊他,但黄训香没有反应。黄训伦立即跑出硐口,此时王建军正好在+636硐口附近,黄训伦向王建军报告了井下情况,王建军立即开皮卡车载黄训伦和阳耀均到现场进行施救。到现场后,王建军摸黄训香的鼻息,发现其已经没有了气息,叫黄训香的名字也没有反应。随后王建军、黄训伦和阳耀均三人离开1号工作面出井,经过+605水仓时遇到陈东山,王建军告诉陈东山说黄训香受伤很严重可能不行了,之后四人就先后出井了。出井后陈东山向行政副矿长翁先哲报告,接到事故报告后,翁先哲交待陈东山在保证安全的情况下实施救援,并叫他拨打120急救电话。13点20分左右王建军和阳耀均再次入井,到现场后王建军拉了下黄训香的裤脚并叫他的名字都没有反应,再次摸了他的鼻子仍然没有呼吸,然后王建军和阳耀均就出井了。13时40分左右,王建军、黄训伦、阳耀均、胡小平等人又进入井下现场,王建军、黄训伦把黄训香用被子包住,放到装载机铲斗里,王建军驾驶装载机将黄训香运出井,到硐口后王建军换胡小平开载着黄训香的铲车,到鲜邦村路口与120救护车对接,经医生检查确定,黄训香已没有生命体征。

  (三)事故的报告情况

  2019年5月9日下午16点30分左右,翁先哲向新罗区曹溪派出所报警,5月10日上午8点翁先哲到新罗区应急局报告事故发生情况,未在规定的时限内向负有安全监管职责的部门报告事故情况。

  (四)事故类别:顶板事故。

  (五)事故等级:一般事故。

  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

  本起事故共造成1人死亡,直接经济损失123.138万元(见附件2)。人员伤亡情况详见下表:

  姓名

  性别

  年龄

  籍贯

  工种

  培训情况

  伤害程度

  黄训香

  男

  43岁

  云南省昭通市镇雄县大湾镇雨撒村民委员会杉林组12号

  采掘工

  有

  死亡

  四、事故发生的直接原因、间接原因和事故性质

  (一)直接原因

  事故工作面顶部节理裂隙较发育,爆破后工作面顶部形成多块危岩,黄训香安全意识淡薄,违反了该矿爆破作业安全操作规程,爆破后未在规定的时间后(炮响后需等待30分钟以上),且在没有排险前提早单人进入工作面并处于危岩下方,危岩冒落后其躲避不及被砸中身亡,导致事故的发生。

  (二)间接原因

  1.岗位安全操作规程贯彻落实不够,作业人员安全意识淡薄。曹溪黄洋石灰石矿井下作业人员没有认真执行本岗位操作规程,对作业环境存在的危险因素不够重视,缺乏隐患识别能力和遵章操作的意识。

  2.现场安全管理不严,安全管理人员安全意识不足。曹溪黄洋石灰石矿安全管理人员未能及时发现并制止作业人员“三违”现象,未能抓好现场的管理,对事故发生的预见性较差,未能及时发现事故隐患。

  3.安全教育培训不够全面。曹溪黄洋石灰石矿对作业人员的安全教育培训缺乏针对性和可操作性,在事故隐患辨识和处置方面培训效果较差。 

  (三)事故性质

  事故调查组通过对事故进行广泛的调查、取证和分析,认为本起事故是一起作业人员安全意识淡薄违章作业、违反爆破作业规程、企业现场安全管理、安全教育培训不到位,且未在规定时间内向负有安全监管职责的部门报告事故情况的生产安全责任事故。

  五、事故责任的认定及对事故责任人员和责任单位的处理建议

  (一)对有关责任单位实施行政处罚的建议 

  1. 福建龙麟矿业有限公司曹溪黄洋石灰石矿应按国家有关规定对死者直系亲属给予抚恤补偿。

  2.建议由新罗区应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定,对福建龙麟矿业有限公司曹溪黄洋石灰石矿实施罚款人民币20万元的行政处罚。

  (二)事故责任的认定以及对事故责任人员的处理建议

  1.黄训香,事故当班工人,安全意识淡薄,违反了该矿爆破作业安全操作规程,爆破后在没有排险前提早进入工作面并处于危岩下方,危岩冒落后其躲避不及被砸中身亡,导致事故的发生,对本起事故发生应负直接责任,鉴于其本人已在事故中死亡,不予追究。

  2.陈东山,安全检查工(当班安全员),爆破后未按照爆破作业安全操作规程,带领相关人员对爆破作业区进行全面认真的检查,未按规定督促作业人员按照企业爆破规定撤离工作面,对本起事故的发生应负重要责任,建议曹溪黄洋石灰石矿按照企业内部管理有关规定予以严肃处理。

  3.王建军,副矿长(当班带班矿领导),爆破后未能督促作业人员落实爆破作业安全操作规程的相关规定,没能有效督促落实矿井现场安全管理和安全教育培训等方面的工作,对反“三违”现象没有落实到实处,未能及时发现并制止作业人员“三违”现象,对本起事故发生应负重要责任,建议曹溪黄洋石灰石矿按照企业内部管理有关规定予以严肃处理。

  4.陈国鑫,矿长(中共党员),督促、检查本单位的安全生产工作不到位,对矿井现场安全管理和安全教育培训等方面的工作督促落实不彻底,在事故发生后没有在规定的时限内向负有安全监管职责的部门报告事故情况,对本起事故的发生负重要领导责任,建议由新罗区应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第一项、第一百零六条第二款的规定,对其实施2018年度收入(4.2万元)的30%和60%共计人民币37800元的行政处罚,并建议将相关问题移送其党组织关系所在地西陂街道党委纪委进行处理。

  六、事故防范和整改措施

  为切实落实企业安全生产主体责任,有效防范类似事故再次发生,提出以下建议措施:

  (一)全面排查井下事故隐患。曹溪黄洋石灰石矿应深刻吸取此次事故教训,严格按照上级关于安全大检查和安全隐患大排查大整治的工作部署要求,立即开展井下各工作面的隐患排查工作,对各类隐患要制定具有针对性的整改方案,及时采取有效的安全措施,确保整改到位。

  (二)切实抓好反“三违”现象整改。曹溪黄洋石灰石矿应加强反“三违”安全教育,大力宣传遵章守纪的必要性和重要性,违章违纪的危害性,要以领导为龙头,从各级抓起,重点抓好班组长、特种作业人员以及其他作业人员的教育、培训、管理,狠抓现场安全管理杜绝“三违”现象的发生。

  (三)深入开展安全教育培训工作。曹溪黄洋石灰石矿应在全矿范围内开展一次以顶板管理、爆破作业、反违章冒险作业、风险辨识和事故隐患识别为主要内容的专题安全知识培训教育,提高职工的隐患识别能力和安全防范意识,杜绝违章作业,防止类似事故发生。 

  (四)加强现场安全检查管理工作。曹溪黄洋石灰石矿应对现场安全管理人员的隐患识别能力进行培训,严格按照考核培训机制,对未能通过考核的安全管理人员予以调岗或辞退。

  (五)严格落实企业安全生产主体责任。曹溪黄洋石灰石矿应认真贯彻落实企业安全生产责任体系五落实五到位等规定,切实加强安全生产企业主体责任,强化作业现场监督检查,特别是加强顶板管理,爆破作业管理,及时发现并消除事故隐患,做到不安全不生产。

  (六)严肃整顿,注重实效。曹溪黄洋石灰石矿应严格按程序实施整顿,并督促落实整改到位。

  

福建龙麟矿业有限公司曹溪黄洋石灰石矿“5·9”顶板事故调查组

  2019年5月31日    

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