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龙岩市天山矿业有限公司天山石灰石矿“3•25”一般冒顶片帮事故调查报告
发布时间:2020-06-02 10:59
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  2020年3月25日10:40左右,龙岩市天山矿业有限公司天山石灰石矿(以下简称:天山石灰石矿)+440m复采工作面发生一起冒顶片帮事故,造成2人死亡,直接经济损失243.5万元。

  受区政府委托,区应急局于3月26日依法牵头组织市公安局新罗分局、曹溪派出所、区自然资源局、矿管总站、总工会、曹溪街道办事处等有关部门人员组成事故调查组赶赴事故现场,对本起事故展开调查、取证。同时邀请区纪委监委派员参加,并委托安全生产技术专家对本起事故进行技术鉴定。

  事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调阅资料、调查取证、人员问询、专家论证等,查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了事故责任单位和有关人员的处理建议,针对事故原因和暴露出的问题,总结分析了事故主要教训,提出了防范整改的措施建议。现将事故调查情况报告如下:

  一、事故单位基本情况

  (一)天山石灰石矿

  天山石灰石矿位于新罗区曹溪街道崎濑村小娘坑,矿区面积:2.2992km2,开采矿种为水泥用石灰岩和铁矿,其生产规模:水泥用石灰岩矿60万t/年、铁矿12万t/年,属证照齐全企业。企业社会统一信用代码:91350800798350404T,采矿许可证号:C3500002009042220011407,有效期:自2019年3月15日至2035年6月15日;安全生产许可证号:闽FM安许证字〔2019〕FY04号,有效期:2019年4月4日至2022年4月3日;公司法定代表人为张益强,其主要负责人资格证号:3526011967****2511;矿长为肖俊斌,主要负责人资格证号:3506271970****4011。2020年春节后,天山石灰石矿于2月20日通过复工审批开始恢复生产。

  天山石灰石矿现有职工148人,安全管理人员17人,其中注册安全工程师4人。矿山组织机构配备矿长、安全副矿长、机电副矿长各一名,下设安监科,配备7名安全检查工,以上人员均持有相应考核合格证或特种作业操作证。矿山共有4个采掘施工队伍,分别为540队、550队、605队和680队,其中680队主要负责+440m中段区域的采掘工程施工任务,队长罗兴杰。

  天山石灰石矿开拓方式为平硐斜坡道联合开拓,共有7个井口,4个进风井(+633m竖井、+616平硐、+550n平硐和+540m平硐),1个主回风井(+700回风上山),2个辅助回风井(+625回风井、+596回风井)。运输方式为自卸汽车运输,铁矿采矿方法主要为房柱采矿法和留矿采矿法,水泥用石灰岩矿采矿方法为房柱采矿法。通风方式为中央边界式,排水方式为机械扬升式。

  (二)事故地点基本情况

  事故地点为天山石灰石矿+440m复采工作面,位于一采区原4402采空区(+440m至+455m水平)。经现场勘验,4402采空区总体积12232m3,采空区内有三处点柱,距离矿柱约5m处残留走向长度约15m,宽5~8m,高度3~5m的铁矿脉。

  2020年3月上旬,天山石灰石矿由于4402采空区充填工作的需要,组织肖俊斌和罗兴杰等安全管理人员对4402采空区进行现场勘察,通过勘察发现施工+450充填作业平台时可回收上述铁矿脉的矿石。3月13日,天山石灰石矿根据内部规章《安全技术审批制度》的规定,组织各类专业技术人员对4402采空区进行复采安全技术论证,包含工作面周边开采影响、矿压、顶板、断层、构造、采矿方法、水害、通风等情况进行综合分析,论证时将工作面名称定为+440复采工作面,最后论证结论为部分铁矿石可复采。3月21日,天山石灰石矿680队钟奉漳班组开始在+440m复采工作面实施凿岩、爆破作业并使用人工装运矿石。事故发生前,天山石灰石矿尚未安排具体人员负责该工作面生产管理,日常安全管理主要由片区安全管理员、安全检查工黄观垣负责。

  (三)使用淘汰落后工艺情况

  经调查,天山石灰石矿+440m复采工作面从3月21日开工至事故发生,钟奉漳班组共在+440m复采工作面作业四天,出矿方式采用人工装运矿石卸至+440m水平后再使用机械铲装,经无轨运输车辆转运至井口,与天山石灰石矿制定的安全技术措施要求不一致,属于淘汰落后工艺,不符合原国家安监总局2013年9月发布的《金属非金属矿山禁止使用的设备及工艺目录(第一批)》文件要求。在事故发生前,该矿安全管理人员中仅黄观垣一人有到过+440m复采工作面进行安全检查,且黄观垣未认真履行岗位职责,在发现钟奉漳班组使用淘汰落后工艺情况后,没有及时进行制止,也没有向上级汇报。

  (四)主要负责人及片区安全管理人员履职依法履职情况

  天山石灰石矿矿长肖俊斌,矿山安全生产第一责任人,2020年3月1日至25日共下井17天,3月14至20日上午由于私人原因请事假离矿未下井。事故发生前,没有督促矿山其他安全管理人员认真履行岗位安全生产责任制,除个人3月上旬到+440m复采工作面检查一次,3月21日至25日期间没有到+440m复采工作面进行安全检查,亦没有督促检查本单位其他安全管理人员前往+440m复采工作面检查。3月23日肖俊斌组织过一次全矿安全生产大检查,因+440m复采工作面班组休息未上班,检查人员亦未进入工作面检查。

  天山石灰石矿安全管理员兼安全检查工黄观垣,作为+440m复采工作面片区安全负责人,2020年3月21日至25日共下井4天,其中有2天到+440m复采工作面检查,发现工人使用淘汰落后工艺的情况后未引起足够重视,未及时制止工人的违章行为。

  (五)行业监管情况

  2020年春节以来,区应急局、区矿管总站、曹溪街道分别根据各自职责范围依法履行安全监管。区应急局会同区矿管总站相关人员分别于2月11日和2月20日对天山石灰石矿开展疫情督察和节后复工安全检查,共查出安全隐患2条并下达《责令限期整改指令书》1份,3月10日天山石灰石矿向区应急局反馈隐患整改情况,于3月13日通过整改复查,复查当日隐患已完成整改。曹溪街道分别于1月10日、2月27日和3月15日对天山石灰石矿开展疫情督察和安全检查,共查出隐患1条并下达《责令限期整改指令书》1份。2月29日,天山石灰石矿向曹溪街道反馈隐患整改情况,于3月5日通过整改复查,复查当日隐患已完成整改。

  2020年2月20日,天山石灰石矿接受复工检查时,仅4个采掘作业面满足疫情防控和复工条件,分别为5701采场、3602采场、3051采场和3052采场。在此之后,企业根据工人实际到岗隔离情况逐步恢复其余工作面,发生事故的工作面于3月21日开始进行作业。

  二、事故发生经过、事故救援及善后处置情况

  (一)事故发生经过

  3月25日早上6:30,天山石灰石矿680队采掘工曾庆淋、徐八福和彭资桂一起坐车下井到+440铁矿复采工作面作业。班组长钟奉漳走路下井,于7:00左右到达工作面,钟奉漳班组四人先对整个采场的顶板进行自下而上检查处理。8:30左右,钟奉漳班组处理完顶板危石,钟奉漳去+455m水平维修空压机,另三人去采场中间部位进行人工耙渣,将矿石人工搬到板车上卸到+440m水平。9:30左右,钟奉漳修好空压机后回工作面参与耙渣作业。10:40左右,彭资桂和徐八福发现工作面顶板有一块小的危石,彭资桂站在+450平台用3m长的撬棍进行处理,钟奉漳、曾庆淋和徐八福三人分别在不同位置用强光检查灯和矿灯观察顶板,此时徐八福距离彭资桂约1m左右,在彭资桂大约撬了三至四下的时候,面积约5m×4m的顶板岩层突然冒落,将正好站在冒落顶板的中间的徐八福和彭资桂埋压,彭资桂和徐八福分别被两块长宽厚约0.7m的岩石压住,曾庆淋在躲避时不慎摔倒。

  (二)事故救援情况

  事故发生后,钟奉漳立刻将曾庆淋扶至安全位置,然后立即跑至主斜坡道拦了一辆运矿车,当班带班矿领导王杰弘正好在车上准备前往+570m中段,钟奉漳向王杰弘报告事故情况后和他一起出井找人施救。两人到+540m主井口后,王杰弘和钟奉漳分别向副总经理张益强、调度室主任陈德光、680队队长罗兴杰等人报告事故情况。张益强立即组织钟奉漳、王杰弘、胡荣寿、郑世兴和驾驶员杨华彩入井施救,到现场后张益强安排胡荣寿、郑世兴、杨华彩把曾庆淋送往医院检查,经医生检查确认为皮外伤。随后矿长肖俊斌、总工兼安全副矿长陈永聪、罗兴杰等20多人陆续赶到+440铁矿复采工作面参与施救。救援人员先对工作面顶板情况进行检查处理,约半个小时处理完顶板确认安全后,施救人员用葫芦、千斤顶、大锤等工具慢慢将压在彭资桂、徐八福两人身上的岩石移开。15:30左右,救援人员将彭资桂救出,16:00左右徐八福被救出后,两人经120急救医生和公安法医检查确认均已死亡。

  (三)事故报告情况

  施救结束后,16:39张益强向区应急局报告事故情况,于17:00安排公司后勤张金保拨打“120”急救电话,17:20张益强向曹溪街道办事处报告,17:32张益强向曹溪派出所报告。

  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

  本起事故共造成2人死亡,直接经济损失243.5万元(见附件2)。人员伤亡情况详见下表:

  姓名

  性别

  年龄

  籍贯

  工种

  培训情况

  伤害程度

  徐八福

  男

  47

  江西省赣州市上犹县

  采掘工

  有

  死亡

  彭资桂

  男

  35

  江西省赣州市兴国县

  采掘工

  有

  死亡

  四、事故直接原因、间接原因和事故性质

  (一)直接原因

  本起事故的直接原因:在地压影响和凿岩爆破扰动作用下,+440m复采工作面顶部出现危岩,且当班作业人员未能及时辨识并发现存在的巨块危岩,站在错误的位置进行敲帮问顶作业,危岩突然脱离母岩,引起大面积冒顶,将站在下方作业人员埋压,造成事故发生。

  (二)间接原因

  1.企业落实主体责任不到位,违规使用淘汰落后工艺。天山石灰石矿未严格贯彻落实原国家安监总局2013年9月发布的《金属非金属矿山禁止使用的设备及工艺目录(第一批)》文件,未及时制止施工班组人工装运作业现象,使用淘汰落后工艺,导致工人暴露在采空区下作业,工作面作业安全生产条件较差。

  2.企业岗位责任制落实不到位,作业场所安全管理不彻底。天山石灰石矿部分安全管理岗位人员未认真履职,未认真督促落实安全检查工跟班巡回检查,当班安全检查工未到事故工作面检查就先行出井,安全检查工作落实不到位。

  3.隐患排查治理工作存在薄弱环节。部分安全管理人员入井安全检查走过场,未认真落实双重预防机制工作要求,及时对事故工作面进行风险分级,明确责任人跟班作业,未能及时发现并排除工作面顶板存在的事故隐患。

  4.安全教育培训工作不到位。天山石灰石矿在顶板管理、岗位操作规程、隐患辨识、反违章等方面培训内容不足,培训效果不佳,导致一线作业人员隐患辨别能力和防范意识差,自我保护能力不足。

  (三)事故等级以及性质

  1.事故等级:一般。

  2.事故性质:根据专家组的事故技术鉴定报告和事故调查组的调查取证分析,认定本起事故是一起生产安全责任事故,且事故单位没有在规定时限内向负有安全生产监督管理职责的部门报告。

  五、事故责任的认定及对事故责任人员和责任单位的处理建议

  (一)事故责任的认定以及对事故责任人员的处理建议

  1.徐八福,事故当班工人,未认真检查顶帮情况,未及时发现工作面顶板存在的事故隐患,站在错误的位置进行敲帮问顶作业,对本起事故发生应负直接责任,鉴于其本人已在事故中死亡,不予追究。

  2.彭资桂,事故当班工人,未认真检查顶帮情况,未及时发现工作面顶板存在的事故隐患,站在错误的位置进行敲帮问顶作业,对本起事故发生应负直接责任,鉴于其本人已在事故中死亡,不予追究。

  3.罗兴杰,680施工队队长,未遵守相关安全作业管理和规章制度的规定,未认真贯彻执行矿里制定的安全技术措施要求,安排工人使用淘汰落后工艺,致使现场作业人员暴露在采空区范围内作业,导致事故发生,对本起事故的发生应负直接责任,建议公安机关进一步立案侦查。

  4.钟奉漳,事故当班班组长,未遵守工作面安全技术措施要求,敲帮问顶工作落实不到位,未认真检查顶帮情况,未及时发现工作面顶板存在的事故隐患,导致事故的发生,对本起事故发生应负重要责任,建议天山石灰石矿按照企业内部管理有关规定予以严肃处理。

  5.黄观垣,片区安全检查工,持金属非金属矿山安全管理员考核合格证和安全检查作业操作证,对工人使用淘汰落后工艺的情况未引起足够重视,未及时制止工人的违章行为,未认真落实本岗位安全生产责任制,未及时到事故工作面开展检查,未能及时发现并排除事故隐患,对本起事故的发生应负重要责任,建议天山石灰石矿按照企业内部管理有关规定予以严肃处理。

  6.王杰弘,副总工程师兼安全检查工,持金属非金属矿山安全管理员考核合格证和安全检查作业操作证,作为当班带班下井矿领导,未落实与工人同时入井的要求,未及时发现并排除事故隐患,未及时发现并制止工人的违章行为,对本起事故的发生应负重要责任。建议由区应急局依据《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》相关规定对其实施行政处罚并由天山石灰石矿按照企业内部管理有关规定予以严肃处理。

  7.陈永聪,中共党员,矿总工程师兼安全副矿长,注册安全工程师,持金属非金属矿山安全管理员考核合格证,对淘汰落后工艺、隐患排查治理和安全教育培训等方面的工作落实不到位,未认真督促安全检查工落实岗位职责,未及时发现并排除事故隐患,未及时发现并制止工人的违章行为,对本起事故的发生应负重要责任,建议天山石灰石矿按照企业内部管理有关规定予以严肃处理,并将相关问题移送其党组织关系所在地党委纪委处理。

  8.肖俊斌,矿长,督促、检查本单位的安全生产工作不到位,对矿山主体责任、安全管理岗位履职、隐患排查治理和安全教育培训等方面的工作督促落实不到位,未及时发现并排除事故隐患,未及时发现并制止工人的违章行为,且在事故发生后没有在规定的时限内向负有安全监管职责的部门报告事故情况,对本起事故的发生负重要领导责任。建议区应急局依据《安全生产法》等法律法规的规定对其实施行政处罚;建议天山石灰石矿按照企业内部管理有关规定予以严肃处理,对其企业职务给予降职处理。

  (二)对有关责任单位实施行政处罚的建议

  天山石灰石矿在矿山主体责任、安全管理岗位履职、隐患排查治理和安全教育培训等方面工作落实不到位,当班带班矿领导未与工人同时入井,导致死亡2人的事故发生,建议区应急局依据《安全生产法》和《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》等法律法规的规定,对其实施行政处罚。

  六、事故防范和整改措施

  (一)天山石灰石矿要深刻吸取事故教训,举一反三,强化企业安全生产主体责任,进一步建立健全安全责任制,采取针对性措施,落实各项安全生产管理制度,立即开展全矿性事故隐患排查工作,认真排查并及时消除事故隐患,对发现的各类事故隐患要制定具有针对性的整改方案,及时采取有效的安全措施,确保事故隐患整改到位,防范类似事故发生。

  (二)天山石灰石矿要完善安全隐患排查治理工作,强化考核机制,严格落实安全检查工跟班制度和矿领导带班下井制度。要加强井下工作面顶板管理,制定针对性的管理办法,坚决遏制冒顶片帮事故发生。

  (三)天山石灰石矿要严格执行国家关于明令禁止淘汰落后工艺的相关规定,认真开展自查,对照淘汰落后工艺目录,对存在使用淘汰落后工艺的重大事故隐患,矿山主要负责人应组织制定并实施重大事故隐患治理方案,切实做到重大事故隐患治理工作“五落实、五到位”,坚决淘汰不符合国家标准的工艺,确保重大隐患治理整改到位。

  (四)天山石灰石矿要加强安全教育培训工作,提升安全培训效果,要组织开展专题警示教育活动,切实提高职工隐患辨识能力和安全防范意识,防止类似事故发生。

  (五)曹溪街道办事处要深刻吸取事故教训,加强本区域安全生产管理工作,进一步加强非煤矿山打非治违、安全隐患大排查大整治等专项整治工作,强化企业安全生产主体责任,及时消除事故隐患,确保非煤矿山安全生产形势稳定。

  龙岩市天山矿业有限公司天山石灰石矿

  “3·25”一般冒顶片帮事故调查组

  2020年5月22日   

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