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福建省梁禹工程有限公司龙岩市万安溪引水工程项目“7•3”车辆伤害事故调查报告
发布时间:2020-08-27 16:54
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  2020年7月7日10时30分许,龙岩市新罗区应急管理局接到龙岩市水利投资发展有限公司的报告:7月3日23时20分许,福建省梁禹工程有限公司龙岩市万安溪引水工程项目发生一起车辆伤害事故,造成一人死亡。根据《安全生产法》,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号),受新罗区人民政府委托,2020年7月7日上午,新罗区应急局依法牵头组织市水利局,区总工会、农业农村局、西陂街道办事处、市公安局西陂派出所等相关部门人员组成事故调查组,同时邀请区纪委监委派人参加,前往事故现场调查、取证,并委托专家对本起事故进行技术鉴定。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料,调查取证和分析,查明了事故原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,经认定:这是一起一般生产安全责任事故。现将事故调查结果报告如下:

  一、基本情况  

  (一)工程建设项目基本情况

  龙岩市万安溪引水工程为Ⅲ等工程,主要建筑物包括大灌尾水取水建筑物、引水隧洞及管道等。主要建筑物为3级建筑物设计,次要建筑物为4级建筑物。输水系统由大灌尾水取水建筑物、有压输水隧洞和供水管道组成,线路总长度约34.47km,起点为连城县大灌电站尾水渠,沿途经新罗区万安镇、江山乡、西陂镇,最终接入西陂镇规划北翼水厂,全程采用有压重力流输水。输水线路沿途跨越麻林溪、林邦溪2条河流,其中林邦溪以北采用有压隧洞型式输水,长约27. 96km,其中D0+000~D13+000采用钻爆法施工,D13+000~D27+959. 4采用TBM施工:林邦溪以南采用地埋管型式输水,长约6.512km,调水规模为20.25万吨/日,主体施工工期48个月。

  项目建设单位:龙岩市水利投资发展有限公司。EPC总承包单位:黄河勘测规划设计研究院有限公司。监理单位:湖南水利水电工程监理承包总公司。TBM标段施工分包单位:福建省梁禹工程有限公司和中国水利水电第十一工程局有限公司组成的联合体(福建省梁禹工程有限公司为牵头单位)。

  (二)企业基本情况

  1、福建省梁禹工程有限公司

  福建省梁禹工程有限公司成立于2005年12月15日,公司住所位于武平县平川镇环城西路84号,统一社会信用代码91350824782184851X,注册资金123,180,000元整,公司类型为有限责任公司,经营范围为:水利水电工程施工总承包、建筑工程施工总承包等。建筑企业资质证书:水利水电工程施工总承包壹级。安全生产许可证编号:(闽)JZ安许证字[2019]LY0124-1,有效期至2022年7月3日。许可范围:建筑施工。法定代表人:廖群生。福建省梁禹工程有限公司龙岩市万安溪引水工程项目项目经理:钟立荣。一级建造师(水利水电专业)资格证书编号:JD00399146。

  2019年7月19日,黄河勘测规划设计研究院有限公司与福建省梁禹工程有限公司和中国水利水电第十一工程局有限公司组成的联合体(福建省梁禹工程有限公司为牵头单位)签订了《龙岩市万安溪引水工程施工分包合同》。福建省梁禹工程有限公司于2019年7月进场作业。

  2、黄河勘测规划设计研究院有限公司

  黄河勘测规划设计研究院有限公司成立于2003年9月16日,公司住所位于河南省郑州市金水路109号,统一社会信用代码914100001699925800(1-10),注册资金110,000,000元整,公司类型为其他有限责任公司,经营范围为:工程咨询及全过程工程咨询;建设工程总承包、项目管理,以及相关的技术与管理服务;工程施工等。安全生产许可证编号:(豫)JZ安许证字[2011]011955,有效期至2023年3月26日。许可范围:建筑施工。法定代表人:张金良。

  2018年3月,黄河勘测规划设计研究院有限公司与龙岩市水利投资发展有限公司签订《龙岩市万安溪引水工程初步设计至施工图阶段勘察设计、设备采购及施工(EPC)工程总承包合同》,黄河勘测规划设计研究院有限公司龙岩市万安溪引水工程EPC总承包项目部项目经理:彭万军。一级建造师(水利水电工程)注册编号:豫141060804240。

  3、湖南水利水电工程监理承包总公司

  湖南水利水电工程监理承包总公司成立于1994年6月23日,公司住所位于长沙市雨花区劳动西路26号,统一社会信用代码91430000183882148W,注册资金4,000,000元整,公司类型为全民所有制,经营范围为:承担各等级水利工程的施工监理等。水利工程建设监理单位资质等级证书编号:水建监资字第19970026号,有效期至2021年12月31日。法定代表人:全宗国。

  2018年8月,龙岩市水利投资发展有限公司与湖南水利水电工程监理承包总公司签订《龙岩市万安溪引水工程初步设计至施工图阶段勘察设计、设备采购及施工(EPC)工程总承包监理合同》,湖南水利水电工程监理承包总公司万安溪引水工程监理部总监:范世聪。水利工程建设监理工程师资格证书编号:JIG2006350032,有效期至2022年7月10日。

  4、中国水利水电第十一工程局有限公司

  中国水利水电第十一工程局有限公司成立于1985年11月26日,公司住所位于三门峡市黄河路中段147号(三门峡从业集聚区园通路1号创业中心409室(经营场所),统一社会信用代码9141120017474494XT(5-12),注册资金1,600,000,000元整,公司类型为有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资),经营范围为:水利水电工程施工总承包特级、建筑工程施工总承包特级等。建筑企业资质证书:水利水电工程施工总承包特级。安全生产许可证编号:(豫)JZ安许证字[2005]090007,有效期至2023年1月7日。许可范围:建筑施工。法定代表人:张玉峰。

  中国水利水电第十一工程有限公司于2019年3月入场作业,6月初离场。离场后,龙岩市万安溪引水工程项目TBM标段施工和安全生产工作由福建省梁禹工程有限公司负责。

  (三)事故发生地点基本情况及车辆情况

  事故发生地点位于龙岩市万安溪引水工程项目工地,TBM设备后配套第25节处。

  1、事故发生地点基本情况

  事发地点位于引水工程出口工区TBM设备后配套第25节处,施工工地为引水隧洞,隧道净宽3.83米,地面设有水平运输渣土运输车轨道。事发处立柱距地高1.0-1.30米处,附有梳状擦蹭、减层痕迹。

  2、车辆情况

  事故车辆车主为福建省梁禹工程有限公司的水平运输渣土运输车,车身颜色为白色,编车组从前到后依次由一节电瓶机车(驾驶舱)、四节渣斗车、一节平板车组成,电瓶机车在前部牵引编车组前进。

  (1)肇事的水平运输渣土运输车,已经变动,停放于万安溪引水工程隧洞前广场上,驾驶座车厢门内插销失灵,两侧门无法锁紧、锁死。

  车厢底部、车厢外边角附有点状红色物质。

  (2)隧道内TBM立柱1.0-1.30米处,附有有擦蹭痕迹、减层痕迹,符合碰撞人留下的痕迹。

  (3)现场司机室内未见张贴操作证复印件。

  (4)洞内备风管支座(方柱)无醒目的警示标志。

  (5)如司机室未加焊一根φ10的钢筋来看,电瓶车运行过程中司机较容易伸出头部。

  (6)现从司机室门两侧门洞上部都加焊一根φ10的钢筋来看,痕迹是新焊上去并加涂漆。

  (7)该电瓶车现场未看到有维保检修记录。

  (8)现场已被破坏,施工方未提供现场图片(事故)。

  (9)洞内施工现场未见醒目的安全警示标志。

  (10)安全技术交底、培训教育考试的签字不真实。

  二、事故发生经过及施救情况

  2020年7月3日23时15分许,龙岩市万安溪引水工程TBM标段,出渣编车组驾驶员王亮亮和跟车工程冬木驾驶满载的出渣编车组前往倒渣点,23时20分许,出渣编车组行驶到TBM设备后配套第25节拖车时,出渣编车组突然停止行进,跟车工程冬木用对讲机询问司机王亮亮:“可以走,干嘛停下来。”司机王亮亮长时间未回复,跟车工程冬木立即走到编车组机头处,发件王亮亮侧靠在电瓶车里面,驾驶室内有很多血。跟车工程冬木立即倒回平板车上取电话,打电话给现场管理高扬虹,电话无法打通。程冬木走回装渣处,找到现场管理高扬虹,说:“出事了,赶紧打电话叫外面的人车进来,把人拉出去抢救。”接着高扬虹立即跑到出事地点察看,王亮亮坐在电瓶车驾驶室内,头部靠着门,脚下都是血,没有戴安全帽。高扬虹见状立即叫了王亮亮下,王亮亮无反应。高扬虹赶紧跑到风机后备套处,使用放置在风机后备套处的有线电话给盾构机主控,说:“出事了,打电话,赶紧叫外面开人车进来,和外面调度联系,流的血比较多”。10分钟后,人车到达风机后备套处附近,高扬虹和电瓶人车跟车工谢朝亮说:你开着电瓶渣车,将车辆和在驾驶室内的王亮亮送出洞内。然后,人车先行,谢朝亮开着渣车,高扬虹在渣车尾部拿着对讲机跟车,一起将伤者王亮亮送到洞外。23时50分许,高扬虹与谢朝亮到达洞外,当时王亮亮的小舅子张华明(维保工),项目经理副高体荣,安全员杨文明和白班现场管理杨熙琛等已经在现场等候。高扬虹、张华明等将王亮亮从驾驶室抬到担架上。项目经理副高体荣摸了下王亮亮的颈部,还有脉搏。在场人员立即将王亮亮放置在皮卡车后斗上,送往医院。7月4日0时45分许,王亮亮被送达医院抢救,0时55分许,王亮亮经医护人员抢救无效死亡。                

  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

  本起事故共造成1人死亡,直接经济损失168.15万元,人员伤亡情况详见下表:

  姓名

  性别

  年龄

  住址

  工种

  培训

  情况

  伤害

  程度

  王亮亮

  男

  37

  甘肃省华亭县东华镇刘家沟村马湾社19号

  司机

  有

  死亡

  四、事故原因分析及性质

  (一)直接原因

  福建省梁禹工程建设有限公司龙岩市万安溪引水工程项目编车组司机王亮亮安全意识淡薄,违反电瓶机车的安全操作规程,在电瓶机车运行过程中将头部伸出驾驶室外与TBM设备立柱碰撞挤压,导致事故的发生。

  (二)间接原因

  1、福建省梁禹工程有限公司龙岩市万安溪引水工程项目部对从业人员的安全教育培训不到位,未保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能。

  2、福建省梁禹工程有限公司龙岩市万安溪引水工程项目部作业现场安全管理不到位,未能及时发现并制止电瓶机车驾驶员在行车中将头部伸出驾驶室的违章行为。隐患排查不到位,对编车组存在的安全隐患未有效识别并消除。

  3、福建省梁禹工程有限公司龙岩市万安溪引水工程项目部施工现场安全技术交底不到位,未制定电瓶车专项管理制度,对编车组的管理不到位,对电瓶机车安全隐患排查不到位。

  4、EPC总承包单位、监理单位对福建省梁禹工程有限公司开展安全教育、培训、安全技术交底,隐患排查工作监督检查不到位;对电瓶机车的安全检查、安全隐患排查不到位,现场安全管理不到位。

  (三)事故性质

  事故调查组通过对事故进行广泛的调查、取证和分析,认为本起事故是一起一般生产安全责任事故。

  五、事故的责任认定及对事故单位和责任者的处理建议

  (一)事故责任的认定以及对事故责任人员的处理建议

  1.王亮亮,福建省梁禹工程有限公司龙岩市万安溪引水工程项目部编车组司机,安全意识淡薄,违反电瓶机车的安全操作规程,在电瓶机车运行过程中将头部伸出驾驶室外与TBM设备立柱碰撞挤压。对本起事故的发生负有直接的责任,鉴于其已在事故中死亡,不予追究。

  2.高扬虹,福建省梁禹工程有限公司龙岩市万安溪引水工程项目部施工现场管理,对作业现场安全管理不到位,未能及时发现并制止电瓶机车驾驶员在行车中将头部伸出驾驶室的违章行为。对本起事故的发生负有重要的管理责任,建议福建省梁禹工程有限公司按照公司的规章制度对其作出严肃处理。

  3.杨文明,福建省梁禹工程有限公司龙岩市万安溪引水工程项目部安全员,对从业人员的安全教育培训不到位,安全技术交底不到位,对编车组存在的安全隐患检查不到位。对本起事故的发生负有重要的管理责任,建议福建省梁禹工程有限公司按照公司的规章制度对其作出严肃处理。

  4.何银凤,福建省梁禹工程有限公司龙岩市万安溪引水工程项目部安全员,未有效履职,对从业人员的安全教育培训不到位,对编车组存在的安全隐患检查不到位。对本起事故的发生负有重要的管理责任,建议福建省梁禹工程有限公司免去其项目部安全员职务,并按照公司的规章制度对其作出严肃处理。

  5.刘华成,福建省梁禹工程有限公司龙岩市万安溪引水工程项目部项目技术总工,施工现场安全管理和安全技术交底不到位,对本起事故的发生负有重要的责任,建议福建省梁禹工程有限公司按照公司的规章制度对其作出严肃处理。

  6.高体荣,福建省梁禹工程有限公司龙岩市万安溪引水工程项目部项目副经理,对从业人员的安全教育培训不到位,作业现场安全管理不到位,隐患排查不到位。对本起事故的发生负有重要的领导责任,建议福建省梁禹工程有限公司按照公司的规章制度对其作出严肃处理。

  7.钟立荣,福建省梁禹工程有限公司龙岩市万安溪引水工程项目部项目经理,未有效督促、检查本单位的安全生产工作及时消除生产安全事故隐患,安全生产管理和隐患排查治理不到位,未有效履行安全管理职责。对本起事故的发生应负重要的领导责任,建议福建省梁禹工程有限公司按照公司的规章制度对其作出严肃处理。

  8.程博,黄河勘测规划设计研究院有限公司龙岩市万安溪引水工程EPC总承包项目部专职安全员,施工现场安全隐患排查不到位,对分包单位开展安全教育培训监督检查不到位,对本起事故的发生负有重要的管理责任,建议黄河勘测规划设计研究院有限公司对其作出严肃处理。

  9.孙民伟,黄河勘测规划设计研究院有限公司龙岩市万安溪引水工程EPC总承包项目部安全总监,施工现场安全管理不到位,对分包单位监督开展安全教育培训和隐患排查工作检查不到位,对本起事故的发生负有重要的管理责任,建议黄河勘测规划设计研究院有限公司按照公司的规章制度对其作出严肃处理。

  10.彭万军(中共党员),黄河勘测规划设计研究院有限公司龙岩市万安溪引水工程EPC总承包项目部项目经理,现场安全管理不到位,对分包单位安全管理不到位,未有效督促、检查分包单位的安全生产工作及时消除生产安全事故隐患,安全生产管理和隐患排查治理不到位,未有效履行安全管理职责,对本起事故的发生负有重要的管理责任,建议黄河勘测规划设计研究院有限公司按照公司的规章制度对其作出严肃处理。鉴于其党组织关系在黄河勘测规划设计研究院有限公司工程总承包事业部委员会工程管理部党支部,建议新罗区纪委监委提出处理意见。

  10.周丰豪,湖南水利水电工程监理承包总公司万安溪引水工程监理部监理员,对施工现场安全监理不到位,对本起事故的发生负有重要的管理责任,建议湖南水利水电工程监理承包总公司按照公司的规章制度对其作出严肃处理。

  11.叶金彪(中共党员),湖南水利水电工程监理承包总公司万安溪引水工程监理部水工专监,对施工现场安全监理不到位,对EPC总承包单位监督检查工作监察不到位。对本起事故的发生负有重要的管理责任,建议湖南水利水电工程监理承包总公司按照公司的规章制度对其作出严肃处理。鉴于其党组织关系在安徽安庆市宿松县许岭镇矮脚村党支部,建议新罗区纪委监委提出处理意见。

  12.范世聪(中共党员),湖南水利水电工程监理承包总公司万安溪引水工程监理部总监,未有效履行安全监理职责,对EPC总承包单位施工分包情况,未有效督促EPC总承包单位对分包单位安全教育培训、隐患排查开展监督检查,对本起事故的发生负有重要的管理责任,建议湖南水利水电工程监理承包总公司按照公司的规章制度对其作出严肃处理。鉴于其党组织关系在中共中国海峡人才市场流动党员第274支部委员会,建议新罗区纪委监委提出处理意见。

  (二)对有关责任单位和责任人实施行政处罚的建议

  1.福建省梁禹工程有限公司未能有效督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,安全教育培训不到位、施工现场安全管理不到位;在出渣编车组运输过程中,对王亮亮违反电瓶机车的安全操作规程,在电瓶机车运行过程中将头部伸出驾驶室外的行为未及时发现并阻止,对出渣编车组的安全管理不到位,隐患排查治理不到位,造成发生1人死亡的事故,建议新罗区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,对福建省梁禹工程有限公司实施罚款人民币30万元的行政处罚。

  2.廖群生,福建省梁禹工程有限公司法人代表,安全生产第一责任人,未有效督促、检查本单位的安全生产工作及时消除生产安全事故隐患,安全生产管理和隐患排查治理不到位,未有效履行安全管理职责,且未于事故发生1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。对本起事故的发生应负领导责任,建议新罗区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项和第一百零六条第二款的规定对其实施实施罚款2019年度收入46600元的30%和60%的行政处罚,合计罚款人民币41940元。

  (三)福建省梁禹工程有限公司应按国家有关规定对其死者直系亲属给予抚恤补偿。

  六、事故防范和整改措施

  1.福建省梁禹工程有限公司要深刻吸取事故教训,履行主体责任,落实现场安全检查工作,结合市、区关于开展安全专项整治三年行动工作要求,对作业现场进行一次全面的检查,强化重点区域、设施设备的管控措施和责任落实。同时要加强施工现场安全警示标志管理,加强编车组的维护、保养,防止类似事故的发生。    

  2.福建省梁禹工程有限公司应在公司范围内开展一次事故警示教育活动,深刻吸取本起事故教训,告知从业人员现场存在的危险因素和安全防护措施,提高从业人员的安全操作技能和安全防范意识。对编车组人员进行重新培训并取得相应上岗证。

  3.EPC总承包单位黄河勘测规划设计研究院有限公司,要深刻吸取事故教育,加强对分包单位安全教育、培训、安全技术交底,隐患排查工作的监督检查,督促分包单位开展安全教育和隐患排查治理工作,消除事故隐患。

  4.监理单位湖南水利水电工程监理承包总公司要深刻吸取事故教训,切实履行工程监理职责,督促施工单位按照法律法规和规范要求作业,强化作业现场安全管理,加大对施工方案和人员安全教育和安全技术交底的检查力度,及时发现和督促消除事故隐患,做到依法履职尽责。

 

  福建省梁禹工程有限公司龙岩市万安溪引水工程项目“7·3”车辆伤害事故调查组

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