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福建鑫濮源建筑工程有限公司雁石镇污水管网工程“1•3”一般坍塌事故调查报告
发布时间:2021-04-13 17:24
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  2021年1月3日14时30分许,福建鑫濮源建筑工程有限公司雁石镇污水管网工程发生一起坍塌事故,造成2人死亡。

  依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号),受新罗区人民政府委托,2021年1月4日上午,龙岩市新罗区应急管理局依法牵头组织区总工会、住建局、国资办、雁石镇人民政府,市公安局雁石派出所等相关部门人员成立事故调查组,同时邀请区纪委监委派人参加,前往事故现场调查、取证,并委托专家对本起事故进行技术鉴定。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证、分析等,查明了事故原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和有关责任人员和责任单位的处理建议提出了防范和整改措施建议。现将事故调查结果报告如下:

  一、基本情况  

  (一)工程建设项目基本情况

  龙岩市第二污水处理厂雁石溪两岸管网工程位于新罗区雁石镇,项目合同价格约750万元,合同工期180天,合同计划开工日期2017年7月20日,计划竣工日期:2018年1月16日。项目开工后施工单位完成SW1-SW39、NW14-NW1段,总长约1500米,随后因外界因素停工。

  2020年7月28日上午,新罗区政府组织各参建单位召开龙岩市第二污水处理厂污水管网建设专题会议,会议明确由区住建局牵头,二污办负责协调推进,区城投公司作为项目业主,立刻启动北岸管网建设。中标施工单位福建鑫濮源建筑工程有限公司须于2020年10月底前完成剩余约1150米的北岸污水管网建设。福建鑫濮源建筑工程有限公司于2020年8月20日继续建设。

  项目牵头单位:龙岩市新罗区住房和城乡建设局。新罗区住建局负责该项目日常工作领导:邱凌杰八级职员。项目代建单位:龙岩市新罗城镇建设投资有限公司。施工单位:福建鑫濮源建筑工程有限公司。监理单位:福建越众日盛建设咨询有限公司。设计单位:龙岩市汇豪工程设计有限公司。

  (二)企业基本情况及项目分包情况

  1.代建单位

  根据新罗区政府《区住建局承领环保领域突出问题整改工作推进会议备忘录》([2017]38号)精神,明确龙岩市新罗城镇建设投资有限公司为雁石镇污水管网工程(龙岩市第二污水处理厂)项目代建单位。龙岩市新罗区城镇建设投资有限公司与福建雁翔建设(集团)有限公司系两块牌子,同一套人马。均隶属于福建雁翔实业发展集团有限公司。

  2018年1月,龙岩市新罗区住房和城乡建设局与龙岩市新罗区城镇建设投资有限公司签订《龙岩市第二污水处理厂雁石溪两岸污水管网项目代建合同》。

  龙岩市新罗区城镇建设投资有限公司成立于2009年6月23日,公司住所位于龙岩市工业西路68号(福建龙州工业园研发大楼三楼312室),统一社会信用代码91350800689390722F,注册资金20,000,000元整,公司类型为有限责任公司(法人独资),经营范围为:城镇建设项目投资、管理;规划设计、地形测量、建设工程项目咨询等。法定代表人:朱裕萍。

  龙岩市新罗区城镇建设投资有限公司龙岩市第二污水处理厂雁石溪两岸污水管网工程项目土建工程师:潘国璋。

  2.施工单位

  福建鑫濮源建筑工程有限公司为项目的施工方,福建鑫濮源建筑工程有限公司成立于2007年5月11日,公司住所位于福建省福州市平潭综合试验区康湖路136号东湖山庄2号楼101室,统一社会信用代码913500006603883464,注册资金30,000,000元整,公司类型为有限责任公司,经营范围为:建筑工程、市政公用工程、钢结构工程、隧道工程等。建筑企业资质证书:市政公用工程施工总承包叁级。安全生产许可证编号:(闽)JZ安许证字[2015]000258-1,有效期至2022年7月3日。许可范围:建筑施工。法定代表人:陈松。

  2017年8月16日,福建鑫濮源建筑工程有限公司与龙岩市新罗城镇建设投资有限公司签订施工合同。

  福建鑫濮源建筑工程有限公司雁石镇污水管网工程(龙岩市第二污水处理厂管网工程)项目项目经理:翁绳春。工程师资格证书编号:闽235000801378。证书编号:闽建安B(2010)1014023。

  3.监理单位

  福建越众日盛建设咨询有限公司为项目的监理方。福建越众日盛建设咨询有限公司成立于2006年3月29日,公司住所位于福建省漳州市南靖县山城镇长兴路7号世纪豪庭11号楼1401号,统一社会信用代码91350600786907973X,注册资金50,000,000元整,公司类型为有限责任公司,经营范围为:建设工程造价咨询、建设工程招标代理、建设工程监理;房屋建筑工程施工承包、市政公用工程施工承包等。业务范围:房屋建筑工程监理甲级;市政公用工程监理甲级。

  2011年12月,龙岩市新罗城镇建设投资有限公司与福建越众日盛建设咨询有限公司签订《工程建设委托监理合同》。福建越众日盛建设咨询有限公司雁石镇污水管网工程(龙岩市第二污水处理厂管网工程)监理部原项目总监郑利群,2017年1月29日,福建越众日盛建设咨询有限公司向龙岩市新罗城镇建设投资有限公司申请将项目总监变更为曹金庭,龙岩市新罗城镇建设投资有限公司于12月5日同意变更。项目总监:曹金庭。注册监理工程师资格证书编号:00420302。

  4.项目分包情况

  2017年7月10日,福建鑫濮源建筑工程有限公司法定代表人陈松授权委托自然人陈建明为福建鑫濮源建筑工程有限公司代理人,授权代理人陈建明以公司名义全权处理雁石镇污水管网工程(龙岩市第二污水处理厂管网工程)的签订合同、现场管理和处理有关事宜。

  2020年8月,福建鑫濮源建筑工程有限公司进场继续施工。项目继续建设后,项目经理翁绳春及其他合同备案管理人员均未进场履职。

  2020年12月10日,福建鑫濮源建筑工程有限公司雁石镇污水管网工程(龙岩市第二污水处理厂管网工程)项目部现场负责人陈建明,将雁石镇污水管网工程(龙岩市第二污水处理厂管网工程)非开挖穿越施工分部工程(NW0-NW2段)以每米1200元的价格发包予不具备施工资质的自然人吴腾木。

  (三)事故发生地点基本情况

  1.事故发生地点

  事故发生地点位于新罗区雁石镇污水管网工程(龙岩市第二污水处理厂管网工程)NW1段污水检查井。

  2.事发地点基本情况

  (1)污水检查井开挖尺寸约为井深7米、长3米、宽4米,从顶面到坑底的土层构造依次约为15cm厚砼路面、1.5m厚的砂石回填土,其余为细砂土。垂直开挖,污水检查井壁内的南面部分土体坍塌。污水检查井西面有2米深的反铲挖掘机作业平台,开挖出来的土体堆放在污水检查井地面上西南面。在污水检查井底有作业工人的工具和可到反铲挖掘机作业平台一部施工人员(含救援人员)上下的梯子。

  (2)现场砼路面南面有一台停止作业的导向钻机和2个回扩头,由于导向钻孔牵引穿管施工的泥浆未设置泥浆沉淀池,泥浆随处排放,部分泥浆水流入开挖的污水检查井南面井壁内。

  (3)污水检查井边有临时移动式栏杆,地面上有一台带电缆线潜水泵。

  二、事故发生经过及施救情况

  (一)事故经过

  2021年1月2日下午,雁石镇污水管网工程(龙岩市第二污水处理厂管网工程)非开挖穿越施工分部工程现场负责人吴承文,安排临时挖掘机驾驶员李建东,在雁石镇污水管网工程(龙岩市第二污水处理厂管网工程)NW1段开挖污水检查井。吴承文吩咐李建东分两层开挖,先挖一个约2米深的平台,然后将挖掘机驾驶到新开挖的平台内,再挖第二层,第二层挖至距离地面约7米深。1月3日上午9时许,李建东完成污水检查井开挖工作。1月3日下午13时许,班组长吴承文安排工人吴王水生、谢岳华下井切割已经拉好的污水管,吴旺根取沙袋过来堵污水管。吴旺根取回沙袋后,挖掘机驾驶员用挖掘机将沙袋送到井内,吴王水生和谢岳华将沙袋堵住污水管口,李建东用挖掘机铲斗托住污水管,吴王水生和谢岳华开锯污水管。下午2时30分许,在井面上的吴旺根,看到井壁上有部分泥土掉落,赶紧向井底的吴王水生、谢岳华示警。吴王水生和谢岳华听到示警后,立即起身,走向爬梯。突然,井壁上的泥土坍塌,约2方泥土掉落,将吴王水生和谢岳华全身埋压。

  (二)事故救援情况

  事发现场的工人吴旺根立即拨打电话告知在现场附近的吴承文,并朝在附近帮忙换挖掘机炮头的李建东大喊:“土塌方了,有人被埋。”听到吴旺根喊声的挖掘机驾驶员李建东,迅速跑到现场,吴旺根对李建东说:“他们在污水管内侧,挖掘机斗在污水管外侧。”李建东将挖掘机臂拔起。随后,吴承文赶到现场,吴承文了解情况后,下井徒手扒土,吴旺根拿着锄头一起挖。期间,在附近作业的一部小挖掘机驾驶员闻讯来到事故现场,吴旺根吩咐驾驶员立即报警。14时40分许,吴王水生和谢岳华的胸部以上泥土被吴承文和吴旺根扒出。吴王水生和谢岳华脸色发黑,无反应。随后,苏邦医院医护人员赶到现场,吴旺根和吴承文向医生咨询,是否可以用绳子绑住吴王水生和谢岳华,借助挖掘机将他二人拉出泥土。医生表示不能这样操作,身体会被拉断。医护人员对被掩埋者进行检查,已无生命迹象。紧接着,雁石派出所民警到达现场。随后,消防救援人员到达现场,消防救援人员立即对被泥土掩埋的吴王水生和谢岳华开展施救作业。15时50分许,吴王水生和谢岳华被救出。

  事故发生后,张锋区长、陈淮杰常务副区长、吴志煌副区长组织区应急局、住建局、消防救援大队、雁石镇人民政府、龙雁经济技术开发区管委会、雁翔集团,市公安局雁石派出所等有关部门人员第一时间赶往事故现场,指导事故调查、善后处理和维稳等工作。                

  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

  本起事故共造成2人死亡,直接经济损失3,168,332元,  人员伤亡情况详见下表:

  姓名

  性别

  年龄

  住址

  工种

  培训

  情况

  伤害

  程度

  吴王水生

  男

  66

  福建省龙岩市长汀县南山镇大田村沙下坝2号

  工人

  无

  死亡

  谢岳华

  男

  34

  福建省长汀县南山镇谢屋村坝哩32号

  工人

  无

  死亡

  四、事故原因分析及性质

  (一)直接原因

  福建鑫濮源建筑工程有限公司在专项施工方案未经审批,未采取有效的安全防范措施下,组织未经培训的作业人员吴王水生、谢岳华下污水检查井作业,被污水检查井井壁土体坍塌埋压,导致事故的发生。

  (二)间接原因

  1.福建鑫濮源建筑工程有限公司合同备案管理人员未依法进场履职;将雁石镇污水管网工程(龙岩市第二污水处理厂管网工程)以委托书形式,委托自然人陈建明负责工程现场管理;施工现场负责人陈建明,将NW0-NW2段发包予无施工资质的自然人吴腾木。

  2.福建鑫濮源建筑工程有限公司未按照规定会同监理单位对污水检查井进行验收;未对作业人员进行方案交底和安全技术交底;污水检查井开挖(危大工程)过程中,未采取有效的安全防范措施;项目专职安全生产管理人员未对专项施工方案实施情况进行现场监督、跟踪监管;未按照规定对危大工程进行施工监测和安全巡视。 

  3.福建越众日盛建设咨询有限公司对施工单位合同备案管理人员未进场履职的问题,未有效督促整改;对施工单位将部分分项工程发包予不具备施工资质的自然人的问题失察;未结合施工单位危大工程专项施工方案编制监理实施细则;未对危大工程施工实施专项巡视检查和旁站监理;对施工单位未按照专项施工方案施工未及时发现并制止。      

  4.龙岩市新罗城镇建设投资有限公司,履行代建单位项目管理职责不到位。对施工单位未配齐施工管理人员的问题未有效督促施工单位整改,对监理单位未有效履职的问题未进行督促整改。

  5.福建雁翔实业发展集团有限公司对下属公司龙岩市新罗城镇建设投资有限公司履行代建项目安全管理职责不到位的问题失察,对项目建设过程监督不到位,对施工单位存在的各类管理问题未及时发现并督促整改。

  (三)事故性质

  事故调查组通过对事故进行广泛的调查、取证和分析,认为本起事故是一起一般生产安全责任事故。

  五、事故的责任认定及对事故单位和责任者的处理建议

  (一)事故责任的认定以及对事故责任人员的处理建议

  1.吴王水生、谢岳华,福建鑫濮源建筑工程有限公司雁石镇污水管网工程(龙岩市第二污水处理厂管网工程)NW0-NW2段吴腾木施工班组工人,安全意识薄弱,其安全操作技能培训不到位,不具备施工作业的基本安全知识和安全操作技能,违章冒险在未经验收合格的污水井井底作业,导致事故的发生。对本起事故的发生负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,不予追究。

  2.吴承文,福建鑫濮源建筑工程有限公司雁石镇污水管网工程(龙岩市第二污水处理厂管网工程)NW0-NW2段吴腾木施工班组现场负责人,在施工专项方案未经监理单位审批情况下,私自开挖污水检查井。且作业前,未组织对作业人员进行方案交底和安全技术交底,未采取有效的安全防范措施。对本起事故的发生负有主要责任,建议移送司法机关追究刑事责任。

  3.吴腾木,自然人,福建鑫濮源建筑工程有限公司雁石镇污水管网工程(龙岩市第二污水处理厂管网工程)NW0-NW2段承包人,不具备施工资质,承揽工程,且未履行现场安全管理职责。对本起事故的发生负有重要责任,建议公安机关对其进行进一步立案侦查。

  4.陈建明,自然人,福建鑫濮源建筑工程有限公司雁石镇污水管网工程(龙岩市第二污水处理厂管网工程)项目现场管理,将NW0-NW2段发包给不具备施工资质的自然人;在施工专项方案未经监理单位审批情况下,私自组织开挖污水检查井;且作业前,未组织对作业人员进行方案交底和安全技术交底,未采取有效的安全防范措施。对本起事故的发生负有重要责任,建议公安机关对其进行进一步立案侦查。

  5.廖奇骏,福建越众日盛建设咨询有限公司雁石镇污水管网工程(龙岩市第二污水处理厂管网工程)监理部监理员,对施工单位私自组织开挖污水检查井行为失察,未及时发现施工单位未按照专项施工方案施工,未对危大工程施工实施专项巡视检查和旁站监理,现场监理工作失职。对本起事故的发生负有重要责任,建议福建越众日盛建设咨询有限公司对其进行开除处理。

  6.夏志强,福建越众日盛建设咨询有限公司雁石镇污水管网工程(龙岩市第二污水处理厂管网工程)监理部专监,对施工单位将部分分项工程发包给不具备施工资质的个人情况失察,对施工单位结合危大工程专项施工方案未编制监理实施细则。对本起事故的发生负有重要责任。建议福建越众日盛建设咨询有限公司对其进行开除处理。

  7.曹金庭,福建越众日盛建设咨询有限公司雁石镇污水管网工程(龙岩市第二污水处理厂管网工程)监理部总监,对施工单位合同备案管理人员未进场履职的问题,监理不到位。对本起事故的发生负有重要领导责任,建议福建越众日盛建设咨询有限公司对其进行开除处理。并由新罗区住建局向市住建部门提请将其列入“质量安全黑名单”。

  8.潘国璋,福建雁翔建设(集团)有限公司雁石镇污水管网工程(龙岩市第二污水处理厂管网工程)土建工程师,对监理单位履职情况监督不到位,对施工单位未配齐施工管理人员情况,未有效督促施工单位整改,对施工单位将部分分项工程发包予不具备施工资质的自然人情况失察。对本起事故的发生负有重要责任,建议福建雁翔实业发展集团有限公司对其作出辞退处理。

  9.邱晓恬,福建雁翔建设(集团)有限公司质安部副经理(主持工作),对雁石镇污水管网工程(龙岩市第二污水处理厂管网工程)监督检查不力,对施工单位私自冒险组织施工情况失察。对本起事故的发生负有重要责任,建议福建雁翔实业发展集团有限公司对其作出严肃处理。

  10.吴斌斌,福建雁翔建设(集团)有限公司项目部负责人,对施工单位将部分分项工程发包予不具备施工资质的个人情况失察,对监理单位履职情况监督不到位。对本起事故的发生负有直接领导责任,建议福建雁翔实业发展集团有限公司对其作出免职处理。

  11.饶勇健,福建雁翔建设(集团)有限公司副总经理,对雁石镇污水管网工程(龙岩市第二污水处理厂管网工程)监督检查不力,对施工单位私自冒险组织施工情况失察。对本起事故的发生负有主要领导责任,建议福建雁翔实业发展集团有限公司对其作出处理。

  12.陈勇攀,福建雁翔建设(集团)有限公司总经理,对公司相关部门未认真执行安全生产法律法规和标准规范、履行代建职责不认真、组织管理项目施工不力等问题失察。对本起事故的发生负有重要领导责任,建议福建雁翔实业发展集团有限公司对其作出处理。

  13.朱裕萍,福建雁翔实业发展集团有限公司总经理,龙岩市新罗城镇建设投资有限公司法人代表、董事长。对龙岩市新罗城镇建设投资有限公司不认真执行安全生产法律法规和标准规范、组织管理项目施工不力等问题失察。对本起事故的发生负有重要领导责任,建议责成其向区委区政府作出深刻书面检查,并由国资办按照规定对其作出处理。

  14.陈兴华,福建雁翔集团实业发展有限公司副总经理,分管安全生产工作。对龙岩市新罗城镇建设投资有限公司不认真执行安全生产法律法规和标准规范的问题失察,对龙岩市新罗城镇建设投资有限公司安全生产工作督促指导不力。对本起事故的发生负有重要责任,建议由新罗区纪委监委对其作出处理,并由国资办按照规定对其作出处理。

  15.林志强,福建雁翔实业发展集团有限公司副总经理,分管项目建设工作,对龙岩市新罗城镇建设投资有限公司履行代建单位项目管理职责不认真、不到位,监管项目建设不力等问题失察。对本起事故的发生负有重要责任,建议由新罗区纪委监委对其作出处理,并由国资办按照规定对其作出处理。

  16.邱星,福建雁翔实业发展集团有限公司法人代表、董事长,对福建雁翔实业发展集团有限公司及龙岩市新罗城镇建设投资有限公司不认真履职、监管项目建设不力等问题失察,对龙岩市新罗城镇建设投资有限公司安全生产工作督促指导不力。对本起事故的发生负有重要领导责任,建议责成其向区委区政府作出深刻书面检查,并由国资办按照规定对其作出处理。

  17.林红兵,新罗区项目建设服务中心八级职员,龙岩市第二污水处理厂建设协调办公室主任,对项目建设督促检查不到位。对本起事故的发生负有重要责任,建议由新罗区纪委监委对其作出处理。

  18.邱凌杰,龙岩市新罗区住房和城乡建设局八级职员,对项目建设督促检查不到位。对本起事故的发生负有责任,建议由新罗区纪委监委对其作出处理。

  (二)对有关责任单位和责任人处理建议

  1.福建鑫濮源建筑工程有限公司,未建立健全本单位所承建的项目组织架构;将部分项目发包予不具备施工资质的自然人;在专项施工方案实施前,未向施工现场管理人员进行方案交底,同时未向作业人员进行安全技术交底;危大工程在实施时,项目负责人未在施工现场履职;项目专职安全生产管理人员未对专项施工方案实施情况进行现场监督,对未按照专项施工方案施工的,未要求立即整改;施工单位未按照规定对危大工程进行施工监测和安全巡视,发现危及人身安全的紧急情况,未立即组织作业人员撤离危险区域。对于按照规定需要验收的危大工程,未组织相关人员进行验收,就进入下一道工序,造成发生2人死亡的事故。建议龙岩市新罗区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》,对福建鑫濮源建筑工程有限公司实施顶格处罚。建议由新罗区住建局对其涉嫌违法分包行为进行调查处理,并向市住建主管部门提请对福建鑫濮源建筑工程有限公司进行列入“质量安全黑名单”、暂扣安全生产许可证等行政处罚。

  2.福建越众日盛建设咨询有限公司,对施工单位人员不完整的问题,未有效督促整改;未结合危大工程专项施工方案编制监理实施细;未对危大工程施工实施专项巡视检查和旁站监理;对施工单位未按照专项施工方案施工的,未及时发现并予以纠正;对施工单位将部分分项工程分包给不具备施工资质的个人情况失察。建议由新罗区住建局依法对其实施行政处罚。

  3.龙岩市新罗城镇建设投资有限公司,履职代建职责不认真、不到位;未认真执行安全生产法律法规和标准规范;组织管理项目施工不力;对施工单位人员未配齐施工管理人员情况,未有效督促施工单位整改;对监理单位未有效履职情况未进行督促整改。建议福建雁翔实业发展集团有限公司根据相关规定对其作出处理。

  4.福建雁翔实业发展集团有限公司,对下属公司龙岩市新罗城镇建设投资有限公司履行代建单位项目管理职责不认真、不到位,监管项目建设不力等问题失察;对龙岩市新罗城镇建设投资有限公司安全生产工作督促指导不力。建议国资办根据相关规定对其作出处理。

  5.陈松,福建鑫濮源建筑工程有限公司法定代表人,作为公司安全生产第一责任人,未按规定组织合同备案管理人员进场履职,未履行安全生产管理职责。对本起事故的发生负有重要领导责任,建议龙岩市新罗区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定,对其实施行政处罚。

  (三)福建鑫濮源建筑工程有限公司应按国家有关规定对死者直系亲属给予抚恤补偿。

  六、事故防范和整改措施

  1.福建鑫濮源建筑工程有限公司要深刻吸取事故教训,切实履行主体责任,按照合同要求配足配齐管理人员,落实现场安全检查工作。结合市、区关于开展安全专项整治三年行动工作要求,对作业现场进行一次全面的检查,强化重点区域、危大工程、设施设备的管控措施和责任落实。同时,要强化施工现场管理,按照施工方案组织施工,防止类似事故的发生。    

  2.福建鑫濮源建筑工程有限公司应在公司范围内开展一次事故警示教育活动,深刻吸取本起事故教训,强化从业人员三级安全教育培训工作和安全技术交底工作,告知从业人员现场存在的危险因素和安全防护措施,提高从业人员的安全操作技能和安全防范意识。

  3.福建越众日盛建设咨询有限公司要深刻吸取事故教训,切实履行工程监理职责,督促施工单位按照法律法规和规范要求作业,强化作业现场安全管理,加大对施工方案和人员安全教育和安全技术交底的检查力度,及时发现和督促消除事故隐患,做到依法履职尽责。

  4.龙岩市新罗城镇建设投资有限公司要认真总结和吸取事故教训,严格落实代建职责,加强对施工单位、监理单位履行安全生产责任情况的监督检查,强化施工单位、监理单位人员安全意识和责任意识的教育。加强施工现场的安全管理,认真开展安全隐患大排查大整治工作,坚决遏制安全生产事故的再次发生。

  5.福建雁翔实业发展集团有限公司要认真总结和吸取事故教训,严格责任落实,进一步加强和改进安全生产工作,强化对子公司安全生产工作的督促指导。

  6.龙岩市新罗区住房和城乡建设局要进一步完善建筑施工领域安全监管机制,加强工程管理和监督检查,确保安全。

 

 福建鑫濮源建筑工程有限公司雁石镇污水管网工程“1·3”一般坍塌事故调查组

  2021年4月8日

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